METODOLOGIA DE ANÁLISE ÉTICA DE CASOS CLÍNICOS

METODOLOGIA DE ANÁLISE ÉTICA DE CASOS CLÍNICOS

Prof. José Roque Junges

A ética médica deixou de ser pura deontologia profissional e assume progressivamente a perspectiva da ética clínica, isto é, análise ética de casos clínicos. A bioética teve um papel fundamental nessa transformação, porque ampliou o horizonte de compreensão dos problemas éticos, criando um instrumental teórico mais apropriado para enfrentar os desafios éticos do exercício da medicina. A bioética tornou-se conhecida, estendendo a sua influência mediante os célebres princípios da autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça, conhecidos como seu núcleo central. A aplicação desses princípios na solução de casos foi a grande contribuição da bioética para a ética médica. Hoje os princípios já são adquiridos, configurando-se em paradigma ético, conhecido como paradigma principialista.

Os princípios estão relacionados com obrigações expressas em normas de ação, dependentes de certa compreensão teórica deontológica, originando juízos particulares que são o verdadeiro objetivo dos princípios. Trata-se de discurso ético baseado na linguagem de obrigações e deveres referidos a direitos correspondentes. Por exemplo, o princípio da autonomia diz respeito ao dever do profissional de dar toda a informação necessária e o direito do paciente de receber uma informação clara adaptada à sua compreensão, decidindo sobre sua situação. O princípio configura-se na norma jurídica do consentimento informado. O referencial teórico de compreensão da autonomia é a filosofia de Kant.

O sucesso dos princípios na solução de casos os transformou numa “mantra”, bastando aplicá-los para que apareça a solução. Alguns críticos do paradigma falam de uma tirania dos princípios¹, porque o principialismo dá pouca importância à singularidade do caso e insuficiente atenção às circunstâncias concretas, tendo como único critério e ponto de partida, o princípio, concebido na sua universalidade abstrata aplicada ao caso particular. O que foi criticado é a aplicação mecânica de princípios universais aos casos singulares no raciocínio dedutivo. Essa crítica foi tão pertinente que foi incluída nas edições posteriores da obra clássica do principialismo: Principles of Biomedicai Ethics².

A pura aplicação foi substituída pelo conceito de balanceamento, quando dois princípios conflitam em situações concretas, necessitando uma ponderação que remete às circunstâncias concretas. É o que acontece, quando exigências da autonomia e da beneficência entram em conflito. De um modo especial a aplicação foi completada pelo conceito de especificação que é a tentativa de dar conteúdo aos princípios, especificando o seu significado, objetivo e alcance pela singularidade da situação. Nesse caso se enquadra a necessidade de especificar as implicações da beneficência ou da não-maleficência para uma determinada situação clínica.

Portanto, não basta uma aplicação mecânica dos princípios, impõe-se antes um levantamento dos elementos particulares que especificam o sentido e o alcance do princípio para a singularidade do caso a ser analisado. Esses elementos configuradores do caso podem ser clínicos e éticos. Depois do levantamento desses dados, o princípio emerge em sua luz, iluminando a solução e a correspondente norma tem uma aplicação ponderada para chegar à decisão.

Levantamento dos dados clínicos de um caso.

Antes de mais nada é preciso configurar clinicamente o caso. Apontar os elementos clínicos que têm implicações éticas. Esses elementos são quatro: indicações médicas, preferências do paciente, qualidade de vida e contexto sociocultural³. Eles ajudam a não reduzir a relação médico-paciente a ato puramente profissional e cientificamente objetivo, porque apontam para as preferências do paciente e o seu contexto sociocultural. Por outro lado, também não colocam o médico a serviço dos desejos do paciente, porque os confronta com os critérios objetivos da indicação médica e da qualidade de vida.

a) Indicações médicas: Compreende o diagnóstico e a terapêutica do caso. Pergunta se ambos respondem às metas do exercício da medicina: promover a saúde e prevenir a doença; aliviar os sintomas da dor e do sofrimento; curar a doença; impedir a morte; melhorar o estado funcional e manter o estado comprometido; evitar dano ao paciente durante o tratamento. Os princípios da beneficência e não-maleficência estão implicados na satisfação desses objetivos. As indicações concretas para o caso ajudam a especificar esses princípios.

b)Preferências do paciente: O tratamento não pode ser iniciado sem os desejos do paciente serem levados em consideração. As suas preferências são o núcleo ético e legal da relação médico-paciente. O conhecimento dessas preferências é essencial para o cuidado médico, porque a cooperação e a satisfação do paciente são fundamentais para o diagnóstico e a terapêutica. O princípio da autonomia fundamenta eticamente o respeito aos desejos do enfermo, mas o conhecimento das preferências ajuda a dar um conteúdo ao princípio para que ele não seja um puro a priori formal.

c)Qualidade de vida: Serve para avaliar as preferências e confrontá-las com as indicações médicas. É o elemento de mediação entre as preferências e as indicações. Levanta questões éticas, quando existe notável divergência entre a qualidade de vida, concebida pelo médico e pelo paciente, quando pacientes são incapazes de avaliar sua qualidade de vida ou quando a qualidade é usada para racionar o cuidado. Para definir a qualidade de vida leva-se em consideração o prognóstico e sintomas do paciente, seu desempenho pessoal e social, sua concepção de vida e valores subjetivos confrontados com uma compreensão antropologicamente fundada e socialmente acordada do que é qualidade de vida nesse caso concreto. Por isso é importante responder às seguintes questões: Quem faz a avaliação da qualidade de vida? O que vale é simplesmente a opinião do paciente ou um confronto crítico entre essa opinião e a ponderação de um observador neutro? Que critérios são usados para avaliar? Aqueles que se acomodam à mentalidade vigente ou os que são frutos de confronto crítico com essa mentalidade? É necessário chegar a um acordo sobre o tipo de decisões clínicas justificadas pela referência a juízos de qualidade. Esse elemento ajuda a concretizar a exigência de prover benefícios e evitar danos. Benefícios e danos precisam ser confrontados com qualidade de vida. O princípio da justiça advoga a igualdade no tratamento e a eqüidade no acesso aos recursos. Para definir com objetividade essa igualdade e eqüidade necessita-se ter como referência a qualidade de vida a que todos têm direito. Se no primeiro mundo a pergunta pela qualidade se reduz à falta biologicamente irreversível de condições mínimas de vida, em nossa situação ela engloba também a luta contra uma qualidade de vida diminuída, mas socialmente reversível. Desse modo, não tem puramente um sentido negativo de curvar-se aos ditames biológicos da natureza numa situação terminal, mas positivo de reverter socialmente níveis de saúde não-condizentes com uma qualidade de vida digna.

d)Contexto sociocultural: Trata-se das circunstâncias sociais, econômicas, culturais, legais e institucionais configuradoras do caso. Aponta para dados e responsabilidades que vão além da relação médico-paciente. Necessidades, relacionamentos, influências, valores, significados, dependentes do contexto sociocultural do paciente, configuram o caso em sua concreção. Sem ter presente as características do contexto da vivência do paciente a aplicação dos princípios torna-se abstrata, deformando o seu significado. O exercício da autonomia e a atividade de beneficência dependem de determinada compreensão cultural e de certa concreção de condições sociais. A resposta às exigências de igualdade no tratamento e de eqüidade no acesso aos recursos, presentes no princípio da justiça, dependem do contexto social do qual provém o paciente. Às vezes, a justiça imparcial torna-se injusta, porque não leva em consideração a situação social do paciente, não permitindo chegar a uma igualdade real, nem construindo uma eqüidade efetiva na distribuição dos recursos. Em muitos casos, a compreensão cultural e a preocupação pelos custos econômicos influenciam diretamente a relação médico-paciente e determinam a realização do direito à saúde.

1 ST. TOULMIN, “The Tiranny of Principles” Hastings Center Report 11(1981) 3 1-39; A. R. JONSEN, “Casuistry and Clinical Ethics” Theoretical Medecine 7 (1986) 65-74.

2 T. L. BEAUCHAMP / J. F. CHILDRESS, Principles of Biomedical Ethics, New York: Oxford University Press, 2001 (Fifth Edition) (Existe uma tradução em português da quarta edição pela editora Loyola).

3 Esses tópicos foram levantados pela obra: A. R. JONSEN / M. SIEGLER / W. J. WINSLADE, Clinical Ethics: A Practicat Approach to Ethical Decisions in Clinical Medecine, New York: McGraw-Hill, 1998 (Fourth Edition).